南昌最专业的白癜风医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_4696948.html中国法网司法鉴定案例库的建设是年底司法部开始主抓的一个项目，不过从入选案例发布来看，案例质量堪忧呀！
看到的这个案件是个涉及新生儿死亡的医疗纠纷案件，此类案件中的因果关系判定一定是基于死因分析的基础上的，只有先得到可靠准确的死因分析结果，才能相对客观的进行医疗纠纷中的因果关系判断。本案中最关键的死因分析是别人给的，拿着别人给的死因分析，去分析因果关系，心里不慌吗？我只能佩服做出该鉴定的鉴定人的胆量。
本鉴定意见书大体分四个部分，第一是案情的简要介绍，第二医患双方陈述，第三鉴定机构对于本案的鉴定分析意见，最后是结论。其中第三部分有分成两个部分，前面是鉴定机构对于本案中新生儿的死因进行分析，后面是基于死因分析基础上的医疗纠纷中的因果关系分析。看了鉴定机构做出的死因分析后，已经让我严重怀疑人生了，也让我开了眼，死因还可以这么分析！本来这个案例的好坏跟我毛关系没有，但作为一个老法医，看了这种死因分析实在不能忍，看完最大的感受就是，这哪是在干法医呀？这真是在干法医！你赚钱可以，但别玷污神圣的法医事业！
那我们就来谈谈本案中的死因分析，看似该鉴定机构把直接死因，根本死因，辅助死因都说了一遍，似乎也说清楚了，但真说清楚了吗？啥叫直接死因？呼吸循环衰竭能当直接死因？不看法医病理学起码也问问度娘吧，任何死亡最后都会发生呼吸循环衰竭，呼吸循环衰竭是死亡机制，是不可以拿来做死因的，如果可以当死因，任何人都能当法医了，所有死亡的死亡原因只有一个，那就是呼吸循环衰竭。本案的直接死因可以是感染，可以是败血症，可以是脑水肿，可以是脑疝，可以是出血、栓塞等等等等，但是就是不能是呼吸循环衰竭！鉴定机构给出本案的根本死因是新生儿化脓性脑膜炎，这个倒是还说的通，但下面奇葩的就来了，莫名其妙的弄出来了个中介前因，还进行了名词解释，说是根本死因和直接死因之外的并发症，我从事法医这么多年头一回听说死因分析中还有个中介前因，我甚至开始怀疑我之前学的法医都是假法医，还好我翻遍了一二三四五版法医病理学所有涉及死因分析的章节都没找到这个名词，看来我学的还是正版法医。医院的诊疗行为归为了辅助死因，我又翻了遍书，法医病理学书上辅助死因的定义是独立于根本死因或直接死因以外的自然性疾病或暴力性损伤，诊疗行为跟这两点都挂不上勾吧！再退一步说，诊疗行为都能跟死因扯上了，在法律上说，这是涉嫌故意杀人呢还是过失致人死亡呢？是追究医疗机构集体犯罪的责任呢还是抓两个医生练练手？这种死因分析看的真让人心碎！本鉴定后面的因果关系分析中，抄书的篇幅占了绝大部分，给了新生儿急性化脓性脑膜炎的定义，给了出生前，出生时，出生后，社区型获得型和院内获得型的几种类型，废话说了一大堆，最后也没弄明白本案中新生儿到底是那种类型，感染途径是什么，医院责任在哪里，但最后还是霸王硬上弓的给下了个诊疗行为与患者死亡之间有因果关系的结论！通篇读完才恍然大悟，因果关系早就在死因分析中就定了呀，诊疗行为在死因分析中已经成了辅助死因了，肯定有因果关系呀，那还费那劲后面抄那么多书干啥！
今晚只怪自己手贱，非要点开案例库看一个再睡觉。没想到，看到了个“非常刺激”的案例，看完我想哭也想笑，深感法治中国建设任重道远！虽然又一次失眠，但心中那句话依然在指引着我前进“我们的事业并不显赫一时，但将永远存在！”
附案例全文
案例内容
年6月28日，原告刘某在某县妇幼保健站顺产一男婴，名储某。年7月3日出院，因新生儿身体有点发*，医院处就诊，住院治疗，住院第二天原告发现新生儿发烧，便告知医生。当班护士测量后讲不发烧。当时原告要求重新测量，重新测量体温为38.9℃。当班医生便开了点退烧药，一直留院观察，到7月6日中午当班医生叫新生儿出院。当时原告发现新生儿腹部胀气，便告知医生，医生讲买点四磨汤喝喝就行了。一直到当日19时许新生儿病情加重，当即转院，转院途中新生儿呼吸微弱，当即拉回抢救。大约抢救了三四十分钟死亡，后经某市第X医院解剖，结论为：“化脓性脑膜炎导致感染，颅内高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡。”
患方主要陈述意见：年7月3日，患者因新医院，年7月6日患者死亡。后经某市第X医院解剖认为：患者因化脓性脑膜炎导致感染，颅内高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡。我方认为本医院的诊疗有直接因果关系，其原因有以下几点：1.新生儿入院时出现高热、*疸，这些症状为化脓性脑膜炎的基本症状，而院方忽略了这些症状造成了误诊或漏诊，没有诊断为化脓性脑膜炎。2.化脓性脑膜炎在现代医学发达的当今社会是可控、可治、可医的，几乎是没有死亡率的，正因为院方误诊或漏诊，延误了治疗时间，导致患者死亡。因此，我方认为院方应承担储某死亡的全部责任。
医方主要陈述意见：患儿储某出生5天，足月顺产，于年7月3日因皮肤*疸3天到我院门诊行肝功能检查示：总胆红素.6μmol/L，直接胆红素17.1μmol/L，间接胆红素.5μmol/L。血常规提示：白细胞数10.89×/L,红细胞数6.16×/L，血红蛋白浓度g/L，血小板×/L，中性粒细胞百分比60.7%，淋巴细胞百分比24.04%。遂以新生儿高胆红素血症收住入院，仅仅行蓝光照射进行治疗，治疗后皮肤*染有明显好转。年7月5日凌晨，患儿突然出现发热，体温最高达38.9℃，给予小儿豉翘清热颗粒口服，并行物理降温，体温很快降到38℃，当天白天患儿没有明显发热症状，当天傍晚患儿家属便将患儿抱回家中。年7月6日早上查房时，患儿家属告知患儿夜间一直没有发热、惊厥、呕吐等症状，精神可，吃奶可，二便正常，查体亦未见明显阳性体征，复查血常规正常。年7月6日下午，患儿吃奶减少，腹胀，行腹部平片检查提示肠胀气，当天晚上7-8点左右，患儿精神变差、反应低下、拒乳，这时不能用肠胀气和新生儿*疸解释其症状，医院进一步治疗。在转院途中，患儿突然出现反应极差，呼吸微弱，遂立即转回本院急诊科进行抢救，予以呼吸兴奋剂、肾上腺素等药物、心肺复苏及气囊辅助呼吸、吸氧等措施抢救约半小时，后抢救无效宣布死亡。后经某市第X医院解剖，结论为：“化脓性脑膜炎导致感染，颅内高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡”。患儿因*疸2-3天入院治疗，除发热外患儿没有其他中枢神经系统阳性症状和体征，两次血常规检查基本正常，经治疗后*疸有明显减轻，期间出现发热，经口服小儿豉翘清热颗粒、物理降温治疗，患儿体温能恢复正常，后亦没有出现再次发热症状，因此，主要考虑患儿系常见病。而中枢系统感染发热一般为持续性发热，甚至出现惊厥等症状，一般伴有意识障碍，且一般退烧和降温措施难以使体温恢复正常。在住院过程中患儿精神尚可，吃奶尚可，无呕吐、惊厥、无明显哭吵，后患儿出现精神变差、反应低下、拒乳，这时不能用肠胀气和新生儿*疸解释其症状，因我院不能确诊，医院进一步治疗。综上所述，由于患儿中枢神经系统感染症状和体征不典型，我院不能诊断为化脓性脑膜炎，我院对患者疾病的诊断、治疗、护理以及最后的抢救，我院均按照诊疗常规进行，我院没有明显过错，不应承担相关责任。
（一）病历摘要
1.医院住院病案摘录：
年7月3日13：51首次病程录，患儿，男，5天，因皮肤*染2-3天入院。
现病史：患儿系G1P1，胎龄40+1W，顺产，否认产伤窒息史，母乳喂养，生后第2-3天开始发现患儿皮肤*染，逐渐加重，就诊我院，门诊拟“新生儿高胆红素血症”收住。病程中吃奶可，无呕吐，无发热，无咳嗽，无皮疹，无抽搐，大小便正常。
PE：神清，精神尚可，颜面及躯干皮肤*染明显、无皮疹，前囟平软，巩膜*染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨软，肝肋下1cm，脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃，吸吮反射、觅食反射正常引出。
初步诊断：新生儿高胆红素血症。
完善相关检查，予蓝光照射退*治疗。
年7月4日08：58，患儿皮肤仍有*染。PE：神清，反应可，哭声响亮，颜面及躯干皮肤*染明显、无皮疹，前囟平软，巩膜*染，颈软，心肺（-），吸吮反射、觅食反射正常引出。
辅助检查：血常规提示：白细胞数10.89×/L,红细胞数6.16×/L，血红蛋白浓度g/L，血小板×/L，中性粒细胞百分比60.74%，淋巴细胞百分比24.04%。肝功能检查示：总胆红素.60μmol/L，直接胆红素17.10μmol/L，间接胆红素.50μmol/L，谷丙转氨酶30.00U/L,谷草转氨酶82.00U/L。
该患儿目前诊断新生儿高胆红素血症：患儿皮肤*染，大便*色，肝功能提示间接胆红素明显升高，故诊断明确。
鉴别诊断：新生儿肝炎：多由病*引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病*、巨细胞病*、风疹病*、单纯疱疹病*、肠道病*及EB病*等，目前可能性不大，待TORCH检查结果以明确鉴别。
治疗：继续光疗退*治疗，继观患儿*疸消长情况。
年7月5日09：05，患儿*染有所消退，昨夜夜间突然出现发热，体温时高时低，热峰达38.9℃。
PE：T38℃，神清，精神可，颜面及躯干皮肤*染明显、无皮疹，余（-）。
李主任查房后综合分析病史指出：根据患儿症状、体征及辅检结果，目前诊断新生儿高胆红素血症明确，至于患儿发热不排除光疗引起可能，大部分停止光疗后能很快退热，该患儿今日停止光疗，予小儿豉翘清热颗粒口服，继观患儿体温变化，必要时再次行血常规检查以协助鉴别感染性发热，嘱适量喂食温开水，继观。
年7月6日21：40，患儿夜间出现呻吟，体温正常，纳差，二便正常。
PE：神清，面色灰暗，反应较差，咽不红，颈软，心肺（-），腹膨软，叩诊鼓音，NS（-）。腹部平片：肠内积气。
血细胞自动分析：白细胞数8.04×/L,红细胞数4.32×/L，血红蛋白浓度.00g/L，血小板.00×/L，中性粒细胞绝对值5.10×/L,淋巴细胞绝对值2.10×/L,单核细胞绝对值0.84×/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.00×/L,嗜碱性粒细胞绝对值0.00×/L,中性粒细胞百分比63.5%，淋巴细胞百分比26.1%，单核细胞百分比10.4%，嗜酸性粒细胞百分比0%，嗜碱性粒细胞百分比0%。予抗感染及对症支持治疗。
出院医嘱：医院进一步诊治。
2.转院过程及抢救记录：
年7月6日？时10分，叹气样呼吸，昏迷5分钟。
患儿系“新生儿高胆红素血症”，住我科治疗，近两天发热，予“小儿豉翘清热颗粒”两天及对症处理，现体温恢复正常，吃奶差。至今晚间患儿家属诉患儿呻吟不止，遂由我科值班医医院，家属表示同意，故予转院。
在救护车行至高速入口附近，发现患儿呼吸微弱，反应极差，四肢松弛，立即电话通知*兵主任，掉头回我院急诊科抢救室，此时患儿面色死灰，叹气样呼吸，四肢厥冷，皮肤花斑，双肺呼吸音微弱，心率bpm，心音低，腹部膨隆，脐窝陈旧性血痂，四肢肌张力极低，立即开放气道，胸外心脏按压，吸氧，建立静脉通道，静脉注射尼可刹米，此时李某主任已参加抢救，并立即电话通知麻醉科主任也参与抢救，患儿心率、呼吸均为零，经抢救半小时余，心率一直无法复律，患儿家属亦数次要求放弃抢救，最终宣布死亡，死亡原因考虑呼吸循环衰竭。
3.某市第X医院病理科尸体解剖病理检验报告书摘录：
储某尸体解剖未见发育畸形，未见机械性窒息和机械性损伤。尸表检验见口唇及指甲青紫，病理检验见化脓性脑膜炎、脑积液、脑水肿，合并肾上腺髓质出血及血肿形成。分析认为储某符合化脓性脑膜炎导致感染、颅高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡。
（一）关于被鉴定人死亡原因分析
患儿于年6月28日经顺产足月出生，于年7月6日死亡，属于晚期新生儿死亡（出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡）。根据患儿临床病史资料、临床症状体征（如*疸、发热、反应差等）、结合某市第X医院尸体解剖结果，综合分析认为：患儿直接死亡原因（直接导致死亡的疾病或损伤）为呼吸循环衰竭，根本死亡原因（引起直接导致死亡的一系列病理过程的最初的疾病或损伤）为急性新生儿化脓性脑膜炎，中介前因（根本死因和直接死因之间的并发症或外部介入的因素）为化脓性脑膜炎导致的感染、颅高压、脑疝等并发症，辅助死因（对死亡的全过程具有一定促进作用的其他疾病或情况）医院对患儿的诊疗过程。
（二）关于医院为储某的诊疗过程中是否存在过错、该过错与患儿储某死亡之间的因果关系及参与度分析
1.医院对患儿储某的诊疗过程存在以下过错：
新生儿化脓性脑膜炎是新生儿严重的急性感染性疾病，是由化脓菌引起的一种脑膜炎症，多继发于新生儿败血症，约有1/4的新生儿败血症患儿会并发化脓性脑膜炎。早期诊断和正确治疗是降低新生儿化脓性脑膜炎并发症和死亡率的关键。参照《实用新生儿》诊断标准，新生儿化脓性脑膜炎诊断具备如下条件：（1）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、面色发暗、惊厥、凝视等；（2）前囟膨隆、颅缝裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液：白细胞计数＞20×/L，多核细胞＞0.60，蛋白升高，糖降低；（4）脑脊液图片或培养见到细菌。符合（1）-（3）可临床诊断，具备（4）可确诊。其辅助检查包括外周血象、细菌培养、脑脊液常规及生化等几种实验室检查项目。此外，头颅B超、颅骨透照、磁共振成像、核素扫描等也是重要的辅助检查手段。医院以脑脊液诊断（新生儿化脓性脑膜炎金标准）为首选。
患儿储某，系G1P1，胎龄40+1W，年7月3日，出生后5天，因皮肤*染2-3天逐渐加重入院。入院当天辅助检查提示：总胆红素.60μmol/L，白细胞数10.89×/L，谷草转氨酶82.00U/L，诊断高胆红素血症，目前考虑母乳性*疸，予蓝光照射治疗可，处理符合诊疗规范，无不当之处。年7月5日（入院后第3天），患儿开始出现发热，体温高达38.9℃，此时除考虑光疗所致发热外，还应考虑感染可能，但该院除光疗及中药治疗外，未予任何抗感染治疗，未行相关检查如血培养、CRP等，也未对患儿全身进行仔细观察。直至年7月6日，发热过程持续36h以上，患儿病情变化才考虑转院，以至失去抢救治疗的最佳时机。根据首诊负责制的原则，该院在患儿病情未稳定之前不宜转院，当该院在未给患儿任何处理（包括抗生素）的情况下进行转院，以至途中病情突然恶化加重，再转回抢救，既加重了患儿的病情，也延误了对患儿的抢救。根据听证会院方的阐述及该院急诊室的抢救记录，患儿在住院过程中被家属带回家中过夜，院方未行有效制止或签字告知义务，直至患儿死亡院方也未使用任何抗生素，且抢救措施极不规范，未行心电监护、气管插管等措施，存在严重过错。
2.医院的诊疗行为过错与患儿储某死亡之间的因果关系及参与度分析
新生儿化脓性脑膜炎是一种较严重的急性感染性疾病，是由化脓菌引起的一种脑膜炎症，早期临床表现不典型，部分病例起病时表现与新生儿败血症相似。不典型的化脓性脑膜炎早期可表现为发热、不典型抽搐、嗜睡或烦躁、呕吐、少吃少动少哭、*疸加深或退而复现，常以1-2个症状起病。且由于新生儿骨缝尚未完全闭合，对颅内压升高有一定的缓冲作用，因此颅内高压的临床表现不突出，较少出现抽搐症状。新生儿化脓性脑膜炎金标准为脑脊液诊断，但脑脊液培养耗时较长，阳性率不高，在部分病例中脑脊液改变亦不典型，易发生误诊、漏诊，影响治疗效果，存活者也可遗留失聪、失明、癫痫、脑积水、智力和运动障碍等神经系统后遗症。
根据感染时间和途径不同，新生儿化脓性脑膜炎感染主要分为：（1）出生前感染（极罕见）：母亲通过胎盘导致胎儿全身性感染，甚至引发流产、死胎、早产等。（2）出生时感染：患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等生产史，病原菌可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入而发病。（3）出生后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与黏膜、消化道、结合膜等侵入血液循环再到达脑膜。有中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道（少数与蛛网膜下腔相通）的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎。一般出生5～7天前起病，考虑宫内感染可能性大，出生后感染又分为：社区获得性感染、医院内获得性感染。由于该患儿出生至本次入院后期间病史未提供，且本次住院过程中被家属带入家中过夜，故无法明确患儿感染的途径。
根据上述情况综合分析认为：被鉴定人储某根本死因系新生儿化脓性脑膜炎，其早期临床症状不典型，有一定的病死率和致残率，存活者可遗留一系列神经系统后遗症。医院在对患儿储某的诊疗过程中，没有考虑对化脓性脑膜炎的鉴别诊断致缺乏相应诊断及对症治疗措施（漏诊漏治）；在患儿家属要求带离患儿时，未及时制止并签字告知相应风险；在患儿病情危重时未有效控制病情即强行转院，途中病情加重，再转回抢救，抢救过程也不规范，延误了对患儿的诊治，存在过错。上述过错与被鉴定人储某死亡后果之间存在因果关系（分析过错为损害后果的主要因素）。
根据案情、送检病史材料、尸体解剖病理检验报告、听证会陈述意见以及分析说明之理由，鉴定意见如下：被鉴定人储某根本死因系新生儿化脓性脑膜炎，医院在诊疗过程中存在漏诊漏治等严重过错，该过错与被鉴定人储某死亡后果之间存在因果关系。
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