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免疫抑制剂在自身免疫性疾病中的应用显著改善了这类疾病的预后。但由于自身免疫性疾病患者本身免疫系统的紊乱，加之免疫抑制剂的使用，在控制疾病活动的同时，也增加了各种病原体感染机会，加重患者的经济负担，甚至是患者死亡的主要原因。因此，正确使用好免疫抑制剂这把“双刃剑”已经成为风湿科医生需要时刻面对的话题。
一、自身免疫性疾病发生感染的机制
1.自身免疫性疾病患者易合并感染，与其疾病状态及个人体质有关。
2.自身免疫性疾病患者易合并感染与使用免疫抑制剂的种类、剂量、疗程等密切相关。
3.自身免疫性疾病存在免疫紊乱，免疫抑制剂的使用造成继发性免疫功能缺陷。
4.临床上感染的病原体多种多样，包括细菌，病毒，真菌及寄生虫等等，同时易合并一些机会致病菌如巨细胞病毒、奴卡菌、李斯特菌、肺孢子虫甚至体内正常菌群等临床少见病原体的感染。
5.特别注意结核、乙肝和HIV等慢性隐袭感染。
6.在使用免疫抑制剂的剂量、疗程等相似的情况下，每个患者发生感染的几率也不一样。
7.某些特殊类型的感染存在着一定的遗传背景，建议基因检测。
二、常见的免疫抑制剂发生感染情况
1.糖皮质激素相关感染为病毒、细菌和真菌。尤其容易发生皮肤或者指甲的真菌感染。
2.MTX用于治疗类风湿关节炎和其他风湿性疾病时，小剂量的MTX不会增加感染的几率。
3.来氟米特感染的发生率相对较低。
3.CTX容易发生带状疱疹感染，在合并白细胞减少和低白蛋白血症时容易细菌和真菌感染。
4.他克莫司感染发生率要低于环孢素A，其中包括CMV感染、肺炎和败血症。
5.吗替麦考酚酯(MMF)在中国人群中发生败血症和巨细胞病毒性肺炎的发生率较高。
三、如何鉴别自身免疫疾病中感染与本病活动的状态
许多自身免疫病临床活动期时经常会合并感染，二者孰为主要矛盾往往很难鉴别。如何鉴别疾病本身加重还是合并严重感染是许多临床医生经常遇到的难题。
1.当临床上出现难以判定的发热和／或脏器病变(肺、肾、中枢神经系统)时，首先应积极地寻找感染的客观证据，及时进行病原学检查，如血培养、支气管分泌物培养、尿液培养、脑脊液涂片和培养等，如有阳性结果应予积极的抗感染治疗。
2.仔细分析具体病情，判断自身免疫病的多系统受累情况是否得到控制。一般来讲，如果自身免疫病活动病变呈好转趋势，则发热、“肺炎”、中枢神经系统病变等多为感染所致；反之，如本病病情尚活跃，则上述现象也可能是本病的组成部分。
3.根据患者的激素用量及全身状态辅助区分是否合并感染。感染往往精神及食欲较差，乏力明显，即使应用激素是患者体温短期正常，但患者一般情况还是较差，腋窝、脖子等处往往有湿漉漉感。
4.运用CRP，降钙素原等辅助化验指标帮助区分感染与疾病活动。
5.临床上有时候感染与本病活动同时存在，二者又互为“因果”，不易分开，此时应该抓住主要矛盾，在积极有效的抗感染基础上给与免疫抑制治疗，才能够打破这一“恶性循环”。
四、如何降低免疫抑制剂引致感染的风险
1.应合理使用免疫抑制剂，既要满意控制本病活动，又应将感染的风险降到最低，争取使用尽可能小的药物剂量来控制病情。
2.临床上嘱咐患者避免劳累，感染，熬夜等不良生活习惯；嘱患者进行随访，定期监测血常规，肝肾功能等常用指标，争取早期发现异常，早期干预。一旦发现感染征象，及时调整用药.。
3.不主张预防性抗感染治疗，因为并不能减少感染发生率，在预防用药的基础上感染的病原体往往都是耐药菌，明显增加死亡率。
4.在ANCA相关小血管炎患者中，有研究显示预防性使用复方新诺明可有效降低卡氏肺囊虫感染的发生率。
5.减少免疫抑制剂的联合使用，尤其减少吗替麦考酚、环孢素这两种药物和其他免疫抑制剂的联合。
6.应用生物制剂时做好结核，肝炎等的筛查，避免在严重感冒的时候使用。
总之，如何正确，安全地使用好免疫抑制剂这把“双刃剑”还需要广大风湿科医生在实践工作当中，仔细观察病情，及时发现问题，进行个体化的诊疗；脚踏实地的亲自在第一线接触患者才能获得最宝贵的临床经验。
原标题：《重视自身免疫性疾病治疗中的感染问题》
